发烧老是吐怎么办

引言

本案讲述的这位老年男性患者，是因头晕、呕吐、发热在神经内科就诊，诊疗过程中排查胸部CT时发现双肺少许炎症。，经过抗感染治疗后，肺部病灶不但未吸收反倒出现进展，症状加重至无法下床行走。这个影像学表现轻微的肺炎为何治疗效果如此不佳？他会是中枢神经系统疾病吗？或者是隐藏着某种特殊病原体？还是某种非感染性疾病作祟？……

临床中，可能我们会遇到非常多类似的案例，看似十分普通寻常的疾病，由于患者的个体情况差异可能导致情况突然变得棘手，这位患者在诊治过程中还出现了肝损、低蛋白血症、电解质紊乱，若不能尽快探明真凶，他极有可能进展为重症甚至危及生命。面对与影像学表现不相符的临床症状和抗感染治疗的失败，疑案追踪到才揭开谜团，回顾整个探案过程，一条本可以早发现的重要线索竟成关键突破口，它本可能大大缩短诊断的求因过程！

皮质下动脉硬化性脑病、脑多发缺血、腔隙性梗塞灶，肝内钙化灶……高龄让他多种疾病集中暴发？乏力、头晕不能缓解与多年饮酒有关？

患者是一位71岁的男性，去年6月份，在没有明确诱因的情况下出现头晕、乏力症状，行走时步态不稳，需人搀扶，还伴有恶心、呕吐现象。出现这些症状，患者家属很快就想到了是否脑血管问题，遂带着患者来到当地A医院神经内科就诊。接诊医生给予头颅CT检查，提示为

「皮质下动脉硬化性脑病」

，其余未见明显异常。按常理讲，七旬老人发生脑血管方面疾病并不罕见，患者家属并未多想，接受了神经内科医生给予的对症支持治疗方案，治疗后，患者的症状未见好转，并于次日开始出现

高烧，体温最高39℃，伴畏寒、腹泻，解水样便。

患者无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状。

思考题

因患者高龄且严重不适，次日送至当地B医院（A医院的上级医院）就诊，如果您是接诊医师，结合患者临床表现和就诊经历，会考虑哪个系统疾病？

B医院接诊医师根据患者发热、呕吐、腹泻等症状，与头颅CT表现不符，考虑需明确有无消化系统相关疾病，遂完善腹部CT，仅显示

肝、肾囊性灶，肝内钙化灶

，血常规WBC 12.22×10^9／L，N 82.3％。接诊医生给予了头孢菌素经验性抗感染及止吐、止泻等对症支持治疗2天。治疗后，患者体温降至正常，但乏力、头晕症状始终不能缓解，精神疲软，并且已经无法下床行走。

思考题

患者目前体温降至正常，腹泻控制，但头晕加重，无法下床，家属又将患者辗转送至我院，如果您是接诊医师，您会考虑完善哪些检查协助诊断？

我院接诊医师考虑到患者是以神经系统症状为主要临床表现，需要进一步明确他有无颅内病变，遂完善头颅MRI检查。结果显示

「脑多发缺血、腔隙性梗塞灶」

。复查血常规WBC 5.6×10^9／L，N 69%；血生化检验显示谷丙转氨酶93U/L，白蛋白 25.0g/L，钾 3.41mmol/L，钠 129mmol/L。

鉴于患者经门急诊治疗头晕、乏力症状未得到缓解，并且出现了低蛋白血症、低钾低钠血症及肝功能异常，一般情况差。2021年6月23日，将患者收入我院神经内科病房住院治疗。

查既往史患者有糖尿病病史2年，口服二甲双胍，不经常监测血糖；有高血压病史10余年，最高170/95mmHg，服用缬沙坦控制，血压控制良好；否认其它既往史。查个人史

患者有饮酒嗜好40年，每天饮黄酒1.5斤

，1年前戒酒；无吸烟嗜好。婚育史、家族史无特殊。

检查后排除中枢神经相关疾病，是周围神经病变吗？患者入院前就曾发生高烧，现又发生高烧，「矛头」立即转向肺部感染性疾病

患者此前的种种表现似乎都在提示着医生，这就是一个中枢神经相关疾病。但猜测归猜测，患者入院后立即完善所有检查项目。入院时体格检查体温36.7℃，脉搏 72次/分，呼吸 18次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，呼吸平稳，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率90次/分，心律齐，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经系统检查神志清楚。言语流利，精神萎软，定向力、理解力、记忆力、计算力正常。颅神经相关检查均无异常。肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射未引出，病理征阴性，宽基步态。

辅助检查

入院前2021年6月19日查血常规WBC 12.22×10^9／L↑，N 82.3％↑，余正常；上腹部CT肝内钙化灶及囊性灶，左肾囊性灶；头颅CT皮质下动脉硬化性脑病；心电图窦性心动过速、频发房性早搏。

2021年6月21日查血常规WBC 5.6×10^9/L，N 69%，RBC 4.17×10^12/L，Hb 129g/L，CRP 3.68mg/L。血生化总胆红素 13.4umol/L，白蛋白25g/L↓，葡萄糖 10.3mmol/L，钾 3.41mmol/L↓，钠 131mmol/L↓。

入院后2021年6月24日查血常规WBC 6.5x10^9／L、N 68.7％、Hb 135g/L、Plt 200×10^9/L。CRP 270.30mg／L↑。PCT 0.475ng/m。IL6 149.4pg／mL↑。血培养 未见细菌生长；细菌内毒素 ＜5pg/ml，真菌D-葡聚糖检测 ＜31.25pg/ml。

常规生化丙氨酸氨基转移酶146U／L↑、天门冬氨酸氨基转移酶173U／L↑、葡萄糖9.9mmol／L、尿酸114umol／L、钠126mmol／L↓、氯92mmol／L、钙2.05mmol／L、磷0.38mmol／L。

出凝血功能INR 1.21、PT活动度 69.9％、活化部分凝血活酶时间 42.3S、纤维蛋白原 8.67g／L、D-二聚体 2.17ug／ml、FDP11.4mg／L。

肿瘤免疫NSE33.8ug／L↑、CA12544.61U／m1↑，CEA、CYFRA211、AFP、CA199、SCC均正常。

思考题

参考病史以及以上辅助检查，您考虑患者疾病性质为何？倾向于感染性疾病？还是恶性肿瘤？还是风湿免疫相关疾病？还是电解质紊乱所致？

神经内科医生也一时无法确定病因，对其入院时的初步诊断为1.乏力原因待查；2.肝功能不全；3.电解质紊乱低钾、低钠血症；4.低蛋白血症；5.高血压病2级，很高危；6.2型糖尿病。

思考题

为进一步明确，又对患者行腰穿、脑积液常规、生化等检查均未见异常，如果你是主诊医师，现阶段考虑患者为何种疾病？

结合头颅MR结果和脑脊液检查，排除了中枢神经相关疾病，考虑为周围神经病。予以营养神经、纠正电解质紊乱、补充白蛋白、护肝、控制血糖等治疗。患者体温已降至正常数日，正在医生们已经忘记了既往发热，不再考虑感染性疾病时，患者突然出现高烧，体温升至40℃（图1），比入院前第一次高烧还严重。

图1体温单入院后体温变化

神经内科医生分析患者以神经系统症状起病，并出现发热，经抗感染治疗一度体温降至正常，但入院后出现高热，虽无呼吸道症状，但仍需要排除肺部感染性疾病。

于是完善了胸片检查，结果显示左肺中野条片状高密度影，左肋膈角变钝（图2）。

图2左肺中野条片状高密度影，左肋膈角变钝。

胸部CT示双肺少许炎症，明确为肺炎，抗感染治疗后体温降至正常但很快又高烧，肺炎和胸腔积液均出现进展

从排除中枢神经相关疾病，考虑周围神经病，再到怀疑肺部感染，进而得到验证，整个过程还算顺利，判断比较及时，未耽搁太多时间。既然「矛头」现已明确转向呼吸系统疾病，为了进一步明确患者的肺部病变，转入我科后立即对患者行胸部CT检查（图3）。

图3胸部CT双肺炎症，左侧为主，左侧胸腔少量积液，伴局部肺不张，心包少量积液。

根据影像学结果更正诊断为1.社区获得性肺炎 两侧；2.周围神经病；3.低蛋白血症；4.2型糖尿病；5.高血压病2级，很高危。至此，患者肺炎诊断明确，给予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗。2天后，患者体温降至正常，乏力、头晕症状较前有好转。

图4体温单抗感染治疗后体温变化

体温降至正常数天后，患者症状逐渐缓解，血常规未见白细胞升高，病情似乎再一次得到了控制。正当医生和患者松了一口气之时，又一个插曲出现了——常规复查肝功能显示ALT升至154U/L，较前明显升高，医生分析肝损加重考虑药物性所致，停用多种药物，抗生素仅保留头孢他啶单药抗感染。正在医疗工作有条不紊的进行时，患者于住院期间出现发热（图5），乏力症状明显，无法站立，出现头晕、恶心症状。

图5体温单患者发热。

为了解肺炎影像学变化情况，我们复查了胸部CT（图6、图7）。

图66月24日胸部CT

图77月6日复查胸部CT，显示双肺炎症、双侧胸腔积液较前进展。

看似明朗化的诊断又陷入困境，为何总是反复高烧？多种病因皆有可能，从何入手厘清头绪？哪种疾病可能性最大？

这样的诊治过程让我们也意识到这个肺炎不简单，每次治疗都看似有效，蹊跷的是高烧反复来袭，给之前的治疗无疑当头一棒。是判断失误吗？看似明朗化的诊断又陷入了困境。为什么患者总是反复高烧？这成为悬而未解的一个问号。多种病因皆有可能，又该从何入手来厘清头绪？

这个患者反复发热，胸部CT提示病灶进展，结合其病史及诊疗经过，团队考虑他可能存在以下几种情况造成治疗效果不佳

一、病原体耐药

社区获得性肺炎以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等感染多见，对于二代头孢、大环内酯类耐药多见。该患者为老年人，又有糖尿病史，不排除三代头孢耐药可能性；

二、特殊感染。

我们能想到的病原体有以下这些

1、结核杆菌肺结核也可呈现与肺炎相类似的影像学表现，患者左氧氟沙星治疗后体温降至正常，停药后出现发热，影像学提示肺部病灶进展，合并胸腔积液，不排除结核杆菌感染；

2、真菌患者有糖尿病史，免疫低下，为真菌易感人群，经抗感染治疗病情仍与反复，也不能排除是真菌性肺炎；

3、肺炎支原体、衣原体患者高热，咳痰症状不明显，胸部CT显示双肺炎症，入院后多次查血常规白细胞无升高，肺炎支原体、衣原体感染也不能排除；

4、病毒病毒感染可表现为单纯高热而无呼吸道症状，但病毒感染往往进展较快，抗生素治疗无效，此患者虽然起初抗菌治疗有效，但反复出现高热。会不会他又合并病毒感染呢？

三、菌血症

患者发热反复出现，有糖尿病史，免疫力相对低下，虽然一度血培养未见细菌生长，我们认为仍不能排除血流感染可能；

四、院内感染

虽然经抗感染治疗后患者症状缓解，但一直处于医院环境，不排除存在二次院内感染可能；

五、非感染性疾病

肺部非感染性疾病有时误诊肺炎，抗感染治疗效果差，我们又想到了以下疾病

1、肺粘液腺癌也可以表现为与肺炎类似的影像学，也可表现为发热，临床实践过程及文献报道均有误诊先例；

2、肺栓塞也可以出现类似肺炎的梗死灶，临床上可以出现发热，此患者为老年人，又有糖尿病病史，为肺栓塞高危人群；

3、机化性肺炎可与社区获得性肺炎表现为异病同影，也可由感染诱发，糖皮质激素治疗效果好，而抗感染治疗效果差。

千头万绪的诊断思路瞬间引起了团队的大讨论，大家都有自己的见解，但我们根据患者

「起病急、进展快」

的特点，以及临床症状和影像学表现，整合了意见，认为在上述所有可能的病因当中，

感染性疾病的可能性最大，并且要考虑特殊病原体感染或院内二次感染。

那么，当前最应该做的是什么？就是尽快明确病原学，这是下一步治疗的关键。可是，患者始终无咳痰，我们无法留取气道分泌物标本进行相关病原学检测，又鉴于患者在病程中消耗明显，已经出现了明显的低蛋白血症和电解质紊乱、肝功能受损以及心功能异常，这时患者发展为重症的风险已经很大。我们复查血炎性指标后，立即给予了胸腔穿刺行胸腔积液相关检查，结果如下

2021年7月9日血检验真菌D葡聚糖检测 390pg/ml↑，半乳甘露聚糖试验 阴性；隐球菌乳胶凝集试验 阴性；血沉 75mm/h↑；结核感染T细胞检测阴性。

胸水常规外观 黄色微浑，比重 量少未测出，李凡特试验 弱阳性，红细胞计数 4000x10^6／L，白细胞计数 2805x10^6／L，中性分叶核 3%，淋巴细胞 89%，单核细胞 8%；胸水生化总蛋白 42.1g/L，乳酸脱氢酶 198U/L，腺苷脱氨酶 20U/L。

至此，团队予以调整抗生素为莫西沙星抗感染治疗。

抗感染依然不乐观，患者反复高烧十分受苦，须尽快找准病因阻止老人步入重症深渊……重新梳理追加检测终出结果，该案教训是什么？

调整方案为莫西沙星抗感染治疗有用吗？没有。患者仍然高烧反反复复，体温最高39.5℃，这让老人十分受苦，家属也焦急万分。这时，我们参考TSPOT、胸水腺苷脱氨酶等相关检查，认为结核感染的可能性应该排除。

思考题

患者真菌D葡聚糖检测阳性，并且有糖尿病史，会是真菌性肺炎吗？

同样，我团队也在思考这个问题，会不会是真菌性肺炎？梳理回顾本案特点，老年男性患者，以头晕、行走不稳伴发热起病，经完善头颅MR、脑脊液等相关检查排除中枢神经系统疾病，影像学提示肺炎，经积极抗感染治疗后出现病情进展。对于这样一位已经出现肝损、低蛋白血症、电解质紊乱的老年患者，我们知道，如果不能尽快地明确病原学，他极有可能马上进展为重症肺炎，从而危及生命。破案迫在眉睫，究竟是什么病原体感染？考虑到患者无痰，无法取得呼吸道分泌物，我们完善了电子支气管镜行肺泡灌洗进行病原学检查。气管镜检查见下图（图8）

图8电子支气管检查各级支气管未见异常

气管镜检查未见异常，肺泡灌洗液检查情况又如何？见下图（图9）

图9肺泡灌洗液相关病原学检查结果

思考题

至此，肺泡灌洗液病原学检测出白色念珠菌、米氏链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、鹦鹉热衣原体，面对众多微生物，我们该如何分析？结果是否验证了先前真菌性肺炎的判断呢？

对病原学检查结果进行分析尽管肺泡灌洗液真菌培养和宏基因组测序提示了白色念珠菌、米氏链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌感染，但结合临床，团队对上述病原体做了逐一分析如下

1、白色念珠菌

患者虽然有糖尿病，但胸部CT表现并非典型真菌感染影像，并且抗生素治疗后体温一度降至正常，考虑真菌感染可能性较小；

2、链球菌及铜绿假单胞菌

我们所应用的头孢他啶、左氧氟沙星等都已经覆盖相应病原体，一度治疗有效，上述两种细菌感染可能存在，但并非现阶段主要致病病原体；

3、鹦鹉热衣原体

鹦鹉热衣原体这时才引起了我们的注意，追问患者职业，发现患者为园林工人，主要工作为修剪花草树木，可以间接接触到鸟类羽毛、分泌物及粪便等排泄物，且接触的机会较多。患者临床症状以发热为主，无咳痰，血常规中白细胞恢复正常后仍持续发热。至此，

考虑鹦鹉热衣原体为现阶段肺炎的致病真凶。

病原学治疗给予多西环素100mg 2/日 口服，次日开始，患者的体温迅速降至正常（图10），头晕、乏力等症状得到缓解。

图10多西环素抗感染治疗后体温降至正常。

疑案追踪至此谜团方才揭开，但回顾整个探案过程，在患者入院的第一时间，就应当仔细询问患者病史、职业史以及生活环境，若能在第一时间知道患者为园林工人，接触鸟类羽毛、分泌物及粪便等排泄物机会较多，就可能大大缩短诊断的求因过程。，这不失为一个深刻教训。

随访胸部CT肺炎较前明显吸收……它可以导致出现神经系统症状，可表现为小脑共济失调、颅神经麻痹及格林巴利综合症等

多西环素治疗2周后，患者未再出现发热症状，无头晕、乏力、呕吐等症状，一般情况良好。为了解肺部炎症吸收情况，我们复查了胸部CT（图11、图12）

图117月6日胸部CT。

图127月19日胸部CT，多西环素治疗后随访，肺炎较前明显吸收。

本例患者为园林工人，接触鸟类机会多，以神经系统症状及发热为主要表现，无呼吸道症状，影像学显示两侧肺炎，头孢菌素及喹诺酮类抗感染效果不佳，经肺泡灌洗液宏基因组二代测序诊断鹦鹉热衣原体肺炎，多西环素治疗有效。

鹦鹉热是一种人畜共患的传染病，由鹦鹉热衣原体引起，潜伏期5-14天。鹦鹉热衣原体肺炎临床罕见，早期确诊困难，病情进展迅速。如未及时诊断病予针对性治疗，极易引发多器官功能障碍，短时间内转为危重症，病死率较高。

该病临床表现几乎均有发热，部分病例可以出现神经系统症状，可表现为小脑共济失调、颅神经麻痹及格林巴利综合症等

[1]

。呼吸系统可出现包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭和脓毒性休克的临床表现。还可以累及心肌炎、心包炎、心内膜炎和主动脉炎。累及肝肾时出现肝肾功能不全的临床表现

[2～4]

。

诊断可参考美国疾控中心指南，符合以下任意一项标准即可诊断1、从呼吸道分泌物中分离出致病菌；2、通过补体结合试验或微量免疫荧光检测间隔2周采集的血清样本之间的抗体滴度增加4倍或更多；3、免疫荧光检测单一IgM抗体滴度1:16或更高。

随着宏基因组二代测序技术的普及，应用该技术诊断鹦鹉热衣原体的病例逐年增多，使得在早期诊断方面起到了关键作用，在很大程度上避免了患者发展为危重症，提高了治愈率

[5]

。

治疗首选四环素类，可选择大环内酯类，喹诺酮类。治疗疗程为热退后10-14天。预后取决于严重程度、合并症等。

参考文献

[1]刘芳, 苑少欣, 李显庭, 郑波, 熊辉. 9例聚集性鹦鹉热肺炎临床和流行病学特征. 中华医院感染学杂志. 2021. 31(16): 2462-2466.

[2]汪洋, 鲁厚清, 邵仁德, 汪文杰. 鹦鹉热衣原体感染肺炎患者的临床特征分析. 中华危重病急救医学. 2020. 32(11): 1388-1390.

[3]文文, 谷雷, 赵立维等. 鹦鹉热衣原体肺炎八例临床特征分析及其诊治. 中华结核和呼吸杂志. 2021. 44(06): 531-536.

[4]朱榕生, 罗汝斌, 王选锭. 鹦鹉热衣原体致重症社区获得性肺炎一例. 中华结核和呼吸杂志. 2019. 42(7): 548-551.

[5]陈蓉, 陈虹, 周敏, 过依. 二代测序诊断鹦鹉热衣原体血流感染二例. 中华结核和呼吸杂志. 2020. 43(09): 796-798.

专家介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任，中华医学会呼吸病学分会 9/10届青委会委员，中国医师协会呼吸医师分会青年委员，上海市医学会呼吸病学分会委员兼哮喘学组副组长，上海市医学会变态反应分会委员，上海市医师协会呼吸医师分会委员，上海市优秀学术带头人，上海市曙光学者，上海市浦江人才，上海市青年科技启明星，上海市卫生系统“新优青”，主持国家自然科学基金4项，第一作者/通讯作者发表SCI论文20余篇，IF>10分3篇，累计影响因子95分。

方正

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院），副主任医师、副教授。上海市医学会呼吸分会委员，上海市医学会呼吸分会感染学组委员，上海市黄浦区专家组成员。医疗特长肺癌的综合诊治、肺部疑难和危重感染的诊治、支气管镜的介入治疗、胸膜疾病的内科胸腔镜的诊治等。

齐广生

上海长征医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，副教授。医疗专长擅长肺癌的精准治疗、肺部阴影的鉴别诊断、慢性咳嗽以及呼吸内镜介入、内科胸腔镜技术的应用以及鼾症的诊治。

本文完

采写编辑冬雪凝；责编Jerry