过敏源总ige高怎么办

医脉通导读

过敏性哮喘是哮喘的重要表型之一，其在哮喘患者中占比超过70%，在儿童哮喘患者中占比更高。为了规范过敏性哮喘的诊治，中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹)和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了近20名具有呼吸病学和变态反应病学背景的专家共同撰写了国内首部《中国过敏性哮喘诊治指南》，并于近期在《中华内科杂志》发表。其中，指南着重强调了抗IgE治疗，那么就让我们一起看看指南是如何推荐的？

抗IgE治疗直击病机

IgE是过敏性哮喘发病机制中的关键参与者，可谓贯穿整个发病过程[4]，而抗IgE药物就是从关键点解决问题。重组人源化抗IgE 单克隆抗体——奥马珠单抗(omalizumab)是哮喘领域的第一个靶向治疗药物。其通过与IgE的特定区域特异性结合，形成以异三聚体为主的复合物，剂量依赖性降低游离IgE水平，抑制IgE与效应细胞(肥大细胞、嗜碱性粒细胞)表面的高亲和力受体FcεRI的结合，减少炎性细胞激活(如肥大细胞的脱颗粒)及多种炎性介质释放，从而阻断诱发过敏性哮喘发作的炎症级联反应。奥马珠单抗还可下调FcεRI受体表达，降低游离IgE浓度。通过抑制肥大细胞释放的炎性介质，奥马珠单抗还可减少炎性细胞(尤其是嗜酸性粒细胞)在气道的募集；通过减少气道网状基底膜增厚，延缓气道重构和肺功能的恶化。

多项循证研究支持奥马珠单抗治疗过敏性哮喘

目前，已有大量循证医学证据支持奥马珠单抗应用于成人和12岁以上青少年过敏性哮喘中。国外多项Ⅲ期临床研究结果显示，中重度哮喘患者在接受ICS治疗的基础上使用奥马珠单抗治疗28~52周后，可显著减少哮喘急性发作率，有效改善哮喘症状，降低急诊和住院率，减少ICS剂量、减少口服激素和急救药物使用。我国Ⅲ期临床研究结果显示，对中高剂量ICS+LABA(GINA第4级)治疗后部分控制或未控制的过敏性重症哮喘患者，使用奥马珠单抗治疗24周后肺功能、哮喘症状及生活质量等得到显著改善[5]。对儿童哮喘，多项随机对照研究结果表明，在ICS基础上使用奥马珠单抗可减少中重度过敏性哮喘儿童(6~12岁)的急性发作和季节性发作频率，改善哮喘症状[6]^,[7]。目前奥马珠单抗已获批可用于6岁及以上经ICS/LABA治疗后仍不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。

奥马珠单抗临床治疗路径

指南根据我国国情，推荐奥马珠单抗用于治疗确诊为中重度哮喘患者、通过过敏原检测有过敏状态的哮喘患者(图1)。

图1 抗IgE治疗过敏性哮喘人群筛选流程图

指南强调，对明确诊断为过敏性哮喘、血清IgE明显升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他过敏性疾病如AR、荨麻疹的患者，若需求强烈、经济条件许可，其适应证可放宽至第3级治疗。(表1)

表1 过敏性哮喘患者长期维持治疗方案

奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的用法用量及疗程推荐

奥马珠单抗剂量应根据患者治疗前测定的血清总IgE(IU/ml)水平和体重(kg)，参照产品说明书推荐的剂量表确定合适的给药剂量和给药频率(每2周或4周给药1次)。每次给药剂量为75~600 mg，若剂量≤150 mg，则于一个部位皮下注射；若剂量>150 mg，则按需分1~4个部位分别皮下注射。奥马珠单抗每次给药的最大推荐剂量为600 mg，每2周1次。我国批准的奥马珠单抗说明书中，用于计算剂量的患者基线血清总IgE水平为30~1 500 IU/ml。对总IgE<30 IU/ml或>1 500 IU/ml者，尚未获得推荐给药剂量数据，不建议使用奥马珠单抗。

奥马珠单抗治疗应至少使用12~16周以判断其有效性(图2)。治疗16周后应根据总体哮喘控制效果判断是否继续应用奥马珠单抗。治疗期间无需重新监测IgE水平调整奥马珠单抗的剂量。如有条件，检测血清游离IgE可作为判断疗效的指标。，当患者体重发生显著改变时，应调整给药剂量。在使用奥马珠单抗治疗后，患者不能立即突然停用全身性激素或ICS。在经过足够疗程的奥马珠单抗治疗后，应根据前述的一般治疗原则并评估哮喘控制水平以决定是否降级治疗。

图2 抗IgE治疗的疗程推荐

奥马珠单抗针对合并症的治疗

过敏性鼻炎/变应性鼻炎(AR)与哮喘是存在于气道不同部位的性质相似的炎症性疾病。国外流行病学调查显示，半数以上的哮喘患者患有AR。我国哮喘患者合并 AR的比例为59.5%~69.9%。有研究证实，奥马珠单抗可减少AR伴哮喘患者的哮喘急性发作，改善生活质量。对诊断明确的由IgE引发的AR合并哮喘，当对最佳药物治疗和避免接触过敏原反应不佳时，推荐采用IgE单克隆抗体治疗。，哮喘患者还可能合并食物过敏，对食物过敏频繁发作或有严重发作的高危人群，推荐抗 IgE单抗与食物口服脱敏治疗。

奥马珠单抗可联合AIT治疗过敏性哮喘

由于AIT具有起效较慢，治疗周期长，患者依从性差等局限性，在临床适用上受阻。而多项临床研究表明奥马珠单抗联合AIT治疗具有优势，可缩短起效时间和AIT达到维持剂量的时间，减少AIT、特别是集群治疗和冲击治疗的不良反应，有可能强化AIT 的疗效，缩短AIT 的疗程。2017 年EAACI制定的变应性免疫治疗指南指出，如果在AIT剂量递增期间反复发生全身不良反应，推荐使用奥马珠单抗进行预治疗。通常是在AIT启动之前的4~8周先使用奥玛珠单抗治疗，在启动AIT治疗后，奥玛珠单抗至少应与AIT重叠治疗8周。

对食物过敏频繁发作或有严重发作的高危人群，推荐抗IgE单抗与食物口服脱敏治疗(证据等级B)。

奥马珠单抗治疗过敏性哮喘安全性良好

奥马珠单抗的总体安全性良好，常见不良反应为发热、头痛、注射部位疼痛、肿胀、红斑、瘙痒，大多数为轻~中度，且多为一过性。汇总临床研究数据显示，不良事件发生率与对照组相当。奥马珠单抗治疗后过敏反应如支气管痉挛、低血压、晕厥、荨麻疹和/或喉头或舌头血管性水肿罕见，且70%发生于奥马珠单抗治疗后2 h内。

参考文献

[1] Khan SW, et al. J Pak MedAssoc. 2018 Aug;68(8):1217-1221.

[2] Sairaman Nagarajan, et al.Allergy Asthma Proc. 2018 Jul-Aug; 39(4): 281–288.

[3]中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹),等. 中华内科杂志, 2019, 58(9):636-655.

[4] Palomares Ó, et al. Int JMol Sci. 2017 Jun 21;18(6). pii: E1328.

[5] Li J, et al. AllergyAsthma Immunol Res. 2016 Jul;8(4):319-328.

[6] Teach SJ, et al. J AllergyClin Immunol. 2015 Dec;136(6):1476-1485.

[7] Busse WW, et al. N Engl JMed. 2011 Mar 17;364(11):1005-1015.