宝宝咳嗽20多天还不好怎么办
这个病与普通细菌性肺炎、病毒性肺炎不易鉴别，后果和治疗方案也截然不同。
01
病例概况
患儿，生后20天，主因发热1小时入院。
查体
一般情况体温
（T）
37.6℃；脉搏
（P）
168次/分；呼吸
（R）
70次/分；体重
（Wt）
3.7 kg；血压
（BP）
83/56mmHg。
专科情况患儿烦躁、易激惹，呼吸急促，皮肤发花，口唇无发绀，咽部无充血。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
实验室检查
白细胞计数 27.17×
109
/L，中性粒细胞百分比 66.5％，C反应蛋白 67.40mg/L．血清淀粉样蛋白A 107.90mg/L。
辅助检查
胸部X线双肺弥漫性渗出性病变。
为鉴别感染病原体，进行了TORCH检查，均为阴性。
诊断新生儿肺炎。
02
临床表现与检查结果不相符
临床症状明显好转
考虑细菌感染，给予头孢他啶抗感染治疗，入院3天体温降至正常，但出现干咳、肺部湿罗音，痰培养回报鲍氏不动杆菌/醋酸钙不动杆菌复合体，对头孢他啶敏感，继续抗感染治疗后，监测炎性指标，白细胞计数、C-反应蛋白
（CRP）
、血清淀粉样蛋白A
（SAA）
均逐渐降至正常，患儿体温稳定，咳嗽减少，食乳佳，精神佳。
宝宝从入院到诊断、治疗以及病情的转归，都与普通的新生儿细菌感染性肺炎相吻合，医生也跟家属沟通，抗感染治疗10~14天，症状、体征消失就可以办理出院。
胸片毫无痊愈迹象
入院第10天，宝宝仍有三两声干咳，肺部听诊始终有少许湿啰音。住院期间体重也增加了不少，精神状态、进食、大小便都非常好，家属有出院的意愿。但宝宝的呼吸频率始终偏快，尤其是吃奶后，在70次/分左右，不符合出院指征。复查胸片肺部病变与入院时相比，没有明显的吸收。
入院时胸片提示双肺弥漫性渗出性病变。
入院12天复查肺部病变与入院时相比，没有明显的吸收
这个看似症状基本消失的孩子，始终有让医生不放心的轻微体征和与症状体征不相符的X线表现，而这些表现又与普通的细菌感染性肺炎病程中的表现不同。
为了进一步明确病原体，防止漏诊，医生对患儿的TORCH进行复查，并检查了肺炎支原体、衣原体抗体、呼吸道病原谱。电脑上，结果很快出来了，肺炎支原体、衣原体抗体、呼吸道病原谱均为阴性，但TORCH检查有一项标红的异常检查，赫然出现在面前巨细胞病毒
（CMV）
IgM抗体130.24AU/ml，较正常值显著升高。
巨细胞病毒肺炎，这个一直被鉴别的疾病，可能真的出现了。
03
巨细胞病毒肺炎
由CMV感染引发的疾病统称为CMV病，巨细胞病毒肺炎是其中一个组成部分。对新生儿而言，国内外对新生儿时期CNV感染引起的肝功能异常、神经系统损伤、血液系统改变的报道较多，而引起呼吸道感染而引发肺炎的报道相对较少。
近年CMV引起下呼吸道感染多有报道。有研究报道，CMV感染导致婴儿急性呼吸窘迫综合征和严重肺感染死亡的病例。CMV肺炎的发病率正在逐年上升，病情重、病程长，严重危害患儿身体健康。
临床上，新生儿主要为全身性巨细胞包涵体病型，CMV肺炎的主要特点有
1.多发生于足月儿；
2.多数患儿一般状态尚可，可有发热，多数为低热；存在咳嗽，呈阵发性、刺激性、类百日咳症状，可伴有喘憋等症状；
3.肺部可闻及散在湿性罗音，以中小水泡音为主；
4.可表现为气道高反应性，出现喘息等表现，肺部听诊可闻及哮鸣音，局部雾化治疗有效；
5.对免疫抑制或低下新生儿，CMV肺炎表现为亚急性和非特异性，病程较长，持续1～4周，平均2周左右，临床上抗生素治疗无效；
6.新生儿CMV肺炎既可以独立存在，也可以合并有其他脏器损伤。病变涉及全身多器官，临床表现多种多样，除呼吸道感染症状外，常伴有其他肺外表现，如贫血、肝功能异常等；
7.血常规白细胞计数可高可低，大多数以淋巴细胞为主，部分呈现单核细胞比例升高，可合并有细菌或其他病原体感染感染；
8.其典型影像学特征为双肺弥漫性间质性改变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。
让我们回到这个病例，尽管这个宝宝没有多系统的损害，仅仅表现为独立的肺炎，结合诊疗过程，医生高度怀疑宝宝并不是普通的细菌性肺炎，或不仅仅是细菌性肺炎，最重要的病因应该是巨细胞病毒感染。那么，为什么宝宝入院初第一次TORCH检查CMV没有问题呢？
临床上检测血清特异性抗体IgM是目前诊断CMV感染的常用检查方法之一。
以下指标提示有近期活动性CMV感染
●
间隔至少2～4周所获得的配对样品中，检测到CMV特异性IgG滴度≥4倍增高；
●
抗CMV-IgM阳性。
值得注意的是，IgM的阳性率较低，要在感染2～4周之后才能检测到，而新生儿由于免疫系统发育不完善，未能产生足量的特异性IgM抗体或滞后产生IgM抗体，亦有可能出现假阴性的结果。
有研究应用ELISA法检测血清HCMV-IgM 敏感性和特异性，分别为19％和100％。IgM虽具有较高的特异性，但敏感性较差，虽检测步骤简单，时间短，便于临床应用，但存在阳性率低，易出现假阴性，出现时间较晚等不足，所以在临床上还需进行个体化判断。
上述病例中的宝宝检查未发现问题，可能与IgM抗体检查的敏感性低以及新生儿免疫特点有关。
病毒分离是诊断巨细胞病毒活动性感染的金标准，目前最常用的诊断方法是病毒核酸检测，其灵敏度高，特异性强，可做CMV定量分析。DNA载量与活动性感染呈正相关。而对于新生儿而言，选择非侵入性的标本，如尿液DNA检测，相较于血清和痰或支气管灌洗液更有优势。
04
宝宝为什么会感染CMV，
该怎么治疗？
巨细胞病毒为DNA病毒，在人群中广泛存在、呈潜伏感染状态，宿主免疫功能低下时可呈活动性感染。
免疫功能低下群体，如新生儿易发生母婴垂直传播造成先天感染，也容易通过母乳喂养、密切接触病毒携带者或输血等途径导致生后获得性感染。
先天感染出生3周内CMV病原检测呈阳性；
生后感染出生3周内CMV病原阴性、3周后阳性。
无症状感染指可在患儿体液中检出CMV病原体，但无明显临床症状及理化改变；
症状性感染指不仅可从体液中检出病原体且有相关临床表现和理化异常。
新生儿CMV感染接受抗病毒药物治疗前需要进行严格的治疗指征评估。
目前多数研究支持对重度症状性先天CMV感染、原发免疫缺陷特别是严重联合免疫缺陷病
（任何感染级别）
患儿进行积极的抗病毒治疗。先天感染需要在出生1个月内开始治疗，严重感染者尽早开始治疗
（如有脓毒症样综合征、肺炎、严重的难治性血小板减少、视网膜炎、结肠炎、小头畸形等表现）
。
1.重度先天CMV症状性感染应积极治疗，非重度感染者需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。
2.任何感染级别的原发免疫缺陷病患儿，无论先天还是后天获得CMV感染均应积极抗病毒治疗。
3.建议重度生后获得CMV感染的VLBWI和超低出生体重儿积极治疗，非重度感染患儿需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。
4.先天无症状性感染者不需治疗，但需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。
5.宫内感染胎儿出生前不常规进行抗病毒药物治疗。
当医生跟家属交代宝宝需要进一步查CMV-DNA，并可能应用更昔洛韦治疗，以及更昔洛韦治疗的疗程之后，家属选择了转院。在随访过程中，孩子在转院后进行了进一步检查，确诊了巨细胞病毒肺炎，通过检查妈妈的乳汁，考虑为生后经乳汁传播的可能性大。最终，进行了更昔洛韦规范抗病毒治疗。
独立存在的新生儿巨细胞病毒肺炎，与普通细菌性肺炎、病毒性肺炎不易鉴别，但后果和治疗方案截然不同，正确识别，规范治疗对患儿的预后影响巨大，需要临床医生和患儿家属共同努力。
参考文献
[1].中国医师协会新生儿分会.新生儿巨细胞病毒感染管理专家共识.中华新生儿科杂志.2021年11月第36卷第6期
[2].张鑫婷等.新生儿巨细胞病毒肺炎诊断及治疗.中国妇幼保健2018年8月第33卷第15期
本文来源医学界儿科频道
本文作者李月兰
责任编辑CiCi
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