文/羊城晚报全媒体记者 陈辉

图/受访者提供

肺癌是我国发病率、死亡率均居首位的恶性肿瘤，近年来免疫治疗“异军突起”，显著延长了晚期患者的生存时间，但在治疗过程中出现的不良反应也会让患者深受困扰，甚至不得不中断治疗。中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科匡煜坤副主任医师解答，出现不良反应未必是“坏事”，往往提示对肿瘤的治疗效果也不错，对于免疫治疗出现的不良反应，中山一院通过多学科团队（MDT）诊疗模式，不仅可以对多脏器出现的不良反应进行干预，还可评估患者是否能够继续免疫治疗，并可制定方案对继续免疫治疗可能出现的不良反应采取预防性措施。

MDT多专家头脑风暴，量身定制“最优方案”

据了解，中山一院肺癌MDT诊疗模式成立于2016年底，由呼吸与危重症医学科联合胸外科、放射治疗科、肿瘤科、骨肿瘤科、医学影像科（放射诊断科、核医学科、肿瘤介入科）、病理科、分子诊断中心、药学部、护理部等多领域学科的专家组成，致力于为患者提供集早诊早筛、精准诊治、全程管理为一体的肺癌专病规范化诊疗服务。

2020年8月，中山一院Ⅲ期肺癌多学科联合规范化诊疗中心正式成立。为何要针对“Ⅲ期肺癌”成立诊疗中心？匡煜坤解答，和Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期肺癌相比，Ⅲ期肺癌异质性强、诊断和治疗非常复杂，比如有的可以直接手术，有的无法手术，有的则需要先通过化疗、免疫或靶向治疗等新辅助治疗后再评估可否手术。Ⅲ期肺癌示范诊疗中心成立后，患者挂一次号就能享受到来自呼吸危重症、放疗、影像、病理、胸外、肿瘤等多个专科专家经过共同讨论、头脑风暴后给出的更有针对性、实用性和科学性的“最优”诊疗方案，助力提升患者的五年生存率及生存质量，目前Ⅲ期肺癌已经被认为是可以临床治愈的肺癌。

免疫治疗出现不良反应未必是坏事

“驱动基因阴性Ⅳ期肺癌在过去5年生存率比较低，仅有5%，但免疫治疗出现后，将这个数字提高到16%！” 匡煜坤介绍，以免疫检查点抑制剂（如 PD-1单抗或 PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗已被证实可改善肺癌患者的生存率，其作用机制是通过抗体解除免疫检查点对免疫系统的阻断，重新恢复免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤功能。“，在激活免疫系统的过程中，一旦出现激活过度，免疫细胞就可能会对各脏器造成影响而出现不良反应。出现不良反应不用害怕，其实这未必是坏事，从临床观察看，免疫治疗过程中出现不良反应的患者比完全没有不良反应的患者往往肿瘤治疗的疗效更好。” 匡煜坤解答。

不良反应MDT为肿瘤免疫治疗保驾护航

匡煜坤介绍，轻度的不良反应只需要对症治疗甚至不治疗就可以恢复，重度不良反应有可能导致永久停用免疫检查点抑制剂甚至危及生命，这时及时干预是非常有必要的。由于免疫治疗相关不良反应可发生于任何组织器官，一旦发生重度免疫相关不良反应就需要对应科室的会诊。如果一个一个邀请过来，可能会造成重复检查、药物使用冲突等问题。

正在是在这样的背景下，中山一院于2020年7月正式成立了肿瘤免疫治疗不良反应MDT，在原有肺癌MDT基础上邀请了心血管内科、神经科、内分泌内科、消化内科、肾内科、血液内科、风湿免疫科、皮肤科、超声科等多领域学科的专家加盟，借助于中山一院各国家临床重点专科的雄厚力量，致力于为接受肿瘤免疫治疗的患者提供全方位的不良反应监测、管理和救治。

MDT还可对患者能否继续免疫治疗进行评估

此前，一位70多岁患者发现罹患肺癌时就已经是晚期了，且已经出现了脑转移，他先是接受分子靶向治疗，出现耐药后改用免疫治疗，在治疗过程中肿瘤明显缩小，但出现了肝肾损伤，肌酐高达500，这提示他的肾功能已经很差了，不得不暂停了免疫治疗，如果不及时干预，这么患者很有可能离不开血液透析了，于是医院迅速组织肿瘤免疫治疗不良反应MDT讨论。中山一院肾内科李剑波副主任医师也是MDT的专家之一，他对这次讨论记忆犹新，他和不同科室的专家经过激烈讨论后给出了干预方案，很快这位患者的肾功能就基本恢复了正常。

血液系统也是免疫治疗不良反应会出现的系统。中山一院血液科邹外一主任医师介绍，免疫治疗不良反应表现在血液系统最常见的疾病是免疫性溶血，占约9.8%，是血小板减少占约2.8%，是中性粒细胞减少占约0.94%。噬血细胞综合征发生率比较低，但非常凶险，死亡率可高达23%，及时进行干预非常有必要。

不良反应解决了，患者还能继续接受免疫治疗吗？李剑波解答，肿瘤免疫治疗不良反应MDT不仅仅要解决不良反应，还会对患者是否继续接受免疫治疗进行评估，评估其治疗的收益与风险孰高孰低，评估万一出现风险是否可控，以及评估患者能否承受继续免疫治疗等。

“从临床观察看，如果经过对不良反应的干预，相关脏器功能能够恢复，也就是说不良反应造成的伤害是可逆的，往往提示患者继续接受免疫治疗的可能性比较大，上文提到的那名患者后来又继续免疫治疗，截至目前已经生存了5年。” 匡煜坤解答。

继续免疫治疗，出现不良反应怎么办？李剑波介绍，除了在免疫治疗期间加强监测外，还可以采取预防性措施的，比如低剂量的免疫抑制剂。他打了个比方，免疫治疗就好比行驶中的汽车，如果行驶速度过快（激活过度），就会发生危险，免疫抑制剂就相当于给汽车周围加上护栏，也相当于给汽车加上刹车，保护汽车（免疫治疗）能够正常行驶（对免疫系统适度激活）。

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