房缺手术后胸闷怎么办

患者

男性，

65

岁。

【主诉】阵发性心慌、胸闷6年余，加重10天

【现病史】患者6年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷，曾行心电图检查示房颤，症状多自行缓解，未予重视，近1年来患者上述症状发作频繁，每次持续约3-4小时，伴出汗等不适，自行服用美托洛尔等药物，效果不理想，近10天上述症状进一步加重，发作愈加频繁且持续时间较前延长，无憋喘，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等其他不适感，为求进一步诊治于2020年12月24日收入院。

【既往史】因房间隔缺损于2017年6月20日于省内三甲医院行房间隔封

堵术（32mm 上海形状记忆ASD封堵器）。否认药物、食物过敏，否认其他心脏病、高血压、糖尿病病史。

【个人史】适龄婚育，否认吸烟、饮酒史。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】TT 36.2℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 130/82mmHg 神志清，精神可，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征（-）。双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规、凝血系列、甲状腺功能五项、N末端脑钠肽前体、尿、粪便常规正常；

血生化低密度脂蛋白胆固醇 3.23mmol/L；

心电图见图1，多次院外心电图提示房颤；

心脏彩超见图2、图3

图1 心电图

图2

图3

【入院诊断】

1.心律失常

阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc 1分 HAS-BLED 1分）

2.房间隔缺损封堵术后

【分析】

一、病例特点

1.老年男性，呈阵发性心慌、胸闷不适。

2.近1年来患者心慌、胸闷症状发作频繁，每次持续约3-4小时，伴出汗等不适，自行服用酒石酸美托洛尔片等药物，效果不理想，近10天上述症状进一步加重，发作愈加频繁且持续时间较前延长。

3.既往因房间隔缺损于2017年6月20日于省内三甲医院行房间隔封堵术（32mm 上海形状记忆ASD封堵器）。

4.患者阵发性房颤，入院时未发作房颤，查体未见明显异常。

5.辅助检查心脏彩超示LA 40mm，LV 49mm，RA 50mm×40mm，RV 24mm，IVS 11mm。LVEF 0.69提示先天性心脏病房间隔缺损修补术后超声心动图表现；左房大；主动脉瓣钙化；二尖瓣返流(轻度)；主动脉瓣返流(轻度)。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.心律失常 阵发性房颤

患者6年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷，曾行心电图检查示房颤，近期症状发作频繁，多次行心电图检查均提示房颤，房颤持续时间未超过7天，可自行转复，故诊断为心律失常 阵发性房颤。

2.房间隔缺损封堵术后该患者既往心脏彩超提示房间隔缺损，2017年6月20日于省内三甲医院行房间隔封堵术（32mm 上海形状记忆ASD封堵器），术后心脏彩超示先天性心脏病房间隔缺损修补术后超声心动图表现，故该诊断成立。

（二）鉴别诊断

阵发性房颤的鉴别

1房扑二者在心电图上可加以鉴别，区别包括以下方面第一、房颤的患者心律是绝对不规整的，而房扑的患者相对比较规整；第二、就是房颤的患者在心电图上是小F波，是颤动波，而房扑是大的扑动波，可以出现大的锯齿一样的波，这是房扑和房颤心电图最主要的两个鉴别点。

2室上性心动过速房颤的患者可以没有临床症状，也可以出现心悸、气促、胸闷等，甚至出现心绞痛和心力衰竭，主要取决于发作时心室率的快慢和基础心脏疾病的轻重，心电图可以表现为心率绝对不匀齐，P波消失，而代之于颤动波。阵发性室上性心动过速则和房颤完全不同，呈突然发作和突然终止，心率通常在150-250次/分，节律规则，刺激迷走神经可以中止心动过速，阵发性室上性心动过速容易通过程序的刺激诱发和终止。如果不能够记录到患者发作时的体表心电图，还可以通过食管调搏来进行检查。二者以资鉴别诊断。

三、检查计划

完善经食道超声检查，排除左心耳血栓。

四、治疗计划

患者阵发性房颤，症状明显，药物治疗效果不理想，有行经导管心脏射频消融术的意愿，但患者房间隔缺损封堵术后封堵盘较大，行消融治疗过程中房间隔穿刺有一定难度，与患者充分沟通，拟行心腔内超声指导下房间隔穿刺，若穿刺顺利再行电生理检查+经导管心脏射频消融术。

【治疗经过】

1.积极完善术前相关检查，团队进行充分术前讨论，排除手术禁忌证。

2.术中行心腔内超声可见房间隔缺损封堵盘下缘可见小部分适宜房间隔穿刺区域，完成左房模型构建，并于超声指导下于此处穿刺房间隔成功。（图4）

图4

3.沿Sartz鞘送入ST消融导管，完成双侧肺静脉电隔离，并反复刺激未

见房颤发作，结束手术。（图5）

图5

4.术后心电图。（图6）

图6

5.该患者经治疗好转，出院。

【出院诊断】

1.心律失常

阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc 1分 HAS-BLED 1分）

经导管心脏射频消融术

2.房间隔封堵术后

【出院建议】

1.用药方案

1）利伐沙班片 20mg po qd 服用至术后3个月

2）盐酸胺碘酮片 0.2g po bid 逐步减量服用至术后3个月

3）雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg po qd

2.注意事项

1）注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑、便血等；

2）定期复查心电图、心脏彩超，不适随诊。

【院外随访】

术后近1年余患者维持窦律，无房颤发作。

【延伸思考】

1.如果病人房间隔穿刺时封堵盘以外无适宜位置，是否推荐穿刺封堵盘？

2.假设穿刺封堵盘，穿刺针通过，外鞘无法通过，选择逐步置换鞘管通过还是选择球囊扩张通过更优？

3.如果遇到房间隔缺损封堵术病人具有左心耳封堵术适应证，且患者有封堵意愿，是否推荐？

山东省立医院刘同宝教授

这是一个非常有价值的病例，如果存在房间隔缺损合并房颤，建议患者在房间隔封堵前进行经导管心脏射频消融术，这样降低了手术的难度，提高了安全性；

对于房间隔缺损封堵术后，我们曾经尝试球囊扩张的辅助下完成房间隔穿刺，还是建议有经验的术者进行。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授

感谢提供这个精彩的病例，这个病人的难点在于房间隔缺损封堵术后合并阵发性房颤，房间隔缺损封堵伞并不小，给阵发性房颤导管消融前的房间隔穿刺步骤带来了一定的难度，随着技术的不断精进，心腔内超声导管的运用，使房间隔缺损封堵术后的房间隔穿刺技术不断成熟，近年来，术者在心腔内超声心动图指导下，于封堵器上直接穿刺，用逐级递增扩张鞘、双鞘管扩张的方法实现左心房入路；亦有术者曾在球囊扩张的辅助下穿刺纤维化房间隔；穿刺针塑形，垂直穿刺封堵盘，单鞘进入左房，进一步完成消融。我们按照上述方式进行封堵器穿刺均未发生相关并发症，操作安全。

浙江求是心血管病医院沈法荣教授

该患者为房间隔缺损，为先天性心脏病，于62岁行房间隔缺损封堵手术，长期以来已经发生了一定的心脏的重构，对于合并房颤的患者，在术后给予盐酸胺碘酮治疗，建议给予小剂量短期用药，以利于术后窦律的维持，改善心脏的重构。

武汉大学人民医院杨波教授

感谢上述病例的分享，出院医嘱里我们看到患者服用了三个月的抗凝和抗心律失常药物，空白期抗心律失常我们可以尝试使用决奈达隆，在降低空白期复发的，有效的避免盐酸胺碘酮带来的心脏外毒性。

山东第一医科大学第一附属医院高梅教授

结合该病例，以上各位专家在手术操作方面给予了丰富的经验分享，除此，针对类似特殊病例，建议术前进行充分的医患沟通，强化以患者为中心的服务理念。

首都医科大学附属北京安贞医

，感谢山东中医药大学第二附属医院带来如此精彩的的病例，房间隔缺损封堵术后发生房颤的患者逐渐增多，而导管消融已成为症状性房颤、药物治疗效果欠佳时的首选治疗方法。房间隔穿刺是房颤导管消融的必要操作，房间隔封堵器的存在增加了穿刺的操作难度，甚至可导致穿刺失败。巨大的封堵器可覆盖整个房间隔，穿刺具有一定的挑战性。目前安贞医院已完成70余例房间隔缺损封堵术后，穿刺封堵盘进行房颤导管消融手术，且未发生手术并发症，如刚刚董教授提及，穿刺方式主要有三种用逐级递增扩张鞘或双鞘扩张的方法实现左心房入路；在球囊扩张的辅助下穿刺纤维化房间隔；穿刺针塑形，垂直穿刺封堵盘。，针对本病例，患者阵发性房颤，适应证不充分，不建议于空白期口服盐酸胺碘酮。